Методы лечения пульпита: классификация и описание

Пульпит — воспаление нервно-сосудистого пучка, называемого в народе нервом зуба — обычно развивается в результате не вылеченного вовремя кариеса. Пациенты с острой зубной болью приходят к стоматологу, желая удалить нерв. Однако в некоторых случаях это не требуется.

Стоматологи Центра инновационной стоматологии Regale по возможности используют биологические методы лечения пульпита для сохранения зубного нерва, так как без сосудов дентин и эмаль не получают питания и быстро разрушаются. К хирургическому удалению зубного нерва прибегают только при выраженном воспалении пульпы. Подробно рассмотрим классификацию методов лечения пульпита, показания и технику проведения каждого из них.

Биологический (консервативный) метод

Исследования показали, что при определенных условиях пульпа зуба способна к восстановлению. Это открытие позволило внедрить в стоматологическую практику биологический метод лечения пульпита. Он направлен на устранение воспаления и сохранение функции нервно-сосудистого пучка доставлять к дентину и эмали необходимые вещества (кальций, фтор и т. д.). Нерв при этом не удаляют. Консервативное лечение заключается в использовании лечебных накладок с антибактериальными и кальцийсодержащими препаратами.

Показания и противопоказания биологическому методу

Консервативное лечение пульпита проводится при отсутствии ее инфицирования или в начальной стадии воспаления. Показания к биологическому методу лечения пульпита:

• глубокий кариес, невскрытая пульпарная камера — стоматолог удаляет все поврежденные ткани дентина, в процессе лечения нередко открывается доступ к пульпарной камере;
• травма зуба с обнажением пульпы — перелом/трещина зуба являются входными воротами для инфекции;
• асептическое воспаление — возникает вследствие термического ожога пульпы при неграмотном проведении отбеливания или ультразвуковой чистки зубов;
• острый пульпит — воспаление пульпы развивается постепенно, ее можно сохранить при обращении к стоматологу в первые дни после появления боли.

Состояние нервно-сосудистого пучка определяет электроодонтометрия. Если пульпа живая (показатели 2–6 мкА), нерв можно сохранить посредством консервативного лечения. Сниженная электровозбудимость (20–40 мкА) указывает на воспаление зубного нерва, а показатели 100 мкА и более – на его некроз. На необратимый пульпит также указывает расширение периодонтальной связки на рентгеновском снимке.

Биологический метод лечения пульпита целесообразен только при соблюдении следующих условий:

• с момента появления острой боли прошло не более 2–3 суток;
• пациенту не более 30 лет, сохранена регенеративная способность пульпы;
• на рентгенологическом исследовании отсутствуют признаки периодонтита/пародонтита.

Показания к лечению пульпитом методом биологического восстановления пульпарной камеры не принимаются во внимание, если в будущем пациент планирует протезирование зуба. Консервативное лечение не целесообразно в случаях, когда кариозный процесс развивается в шейке зуба и затрагивает его корневую систему, в корневых каналах имеются твердые отложения (формируются на фоне обменных нарушений в организме, выявляются на рентгене). Противопоказанием к биологическому методу также служат воспалительные очаги в пародонте, гранулемы и киста периодонта.

Способ непрямого покрытия пульпы

Этот метод лечения пульпита постоянных зубов применяется при наличии над пульпарной камерой минимального слоя здорового дентина, который защищает нерв от проникновения микроорганизмов. Этапы лечения:

• введение местного анестетика. Дозировка препарата рассчитывается с учетом возраста/веса пациента. Предварительно необходимо сделать аллерготест на применяемые в стоматологии анестетики;
• удаление бормашиной кариозных тканей. Высверливание осуществляется максимально бережно, под контролем микроскопа;
• антисептическая обработка. Полость промывают антисептическим раствором (например, хлоргексидином), а затем тщательно высушивают;
• наложение лечебной повязки. На дно полости в зубе стоматолог помещает накладку, пропитанную гидроксидом кальция. Этот препарат стимулирует образование дентина;
• установка временной пломбы. Ее ставят на 4–7 дней;
• повторный визит. Пациенту вновь делают рентгеновский снимок пролеченного зуба. При отсутствии признаков воспаления и болезненных ощущений временную пломбу заменяют постоянной. Если воспалительная реакция уменьшилась, возможно повторное наложение лечебной повязки с интервалом в 5–7 дней. Пациенту необходимо объяснить, что в зависимости от регенерации тканей лечение может затянуться на полгода. Отсутствие даже минимального лечебного эффекта — прямое показание к хирургическому способу лечения пульпита.

Способ прямого покрытия пульпы

Этот методика лечения пульпита используется при вскрытой пульпарной камере и минимальной воспалительной реакции. На зуб накладывают повязку с антибактериальным препаратом. В состав лечебной смеси могут входить ферменты, кортикостероиды и витамины для ускоренной ликвидации воспаления и активации регенерации дентина.

При прямом покрытии пульпы важно быстро остановить ее кровоточивость и тщательно удалить тромб. В противном случае сгусток крови будет препятствовать контакту лекарственных веществ с пульпой и снизит лечебный эффект повязки.

Как и в предыдущем способе лечения, через 5–7 дней делают повторный рентген. Если воспаление пульпы уменьшилось, но не исчезло, антибактериальную накладку меняют. Только после полного его устранения на зуб устанавливают постоянную пломбу. Пациент должен понимать, что такое лечение не всегда позволяет сохранить пульпу. Все зависит от индивидуальных особенностей организма.

Хирургическое лечение пульпита

В зависимости от вовлеченности пульпы в воспалительный процесс и общего состояния пациента стоматологи применяют витальный (удаление экстрактором) или девитальный (наложение пасты, умерщвляющей нерв) способ лечения пульпита методом ампутации (частичного удаления) или экстирпации (полного удаления) нервно-сосудистого пучка.

Показания и противопоказания хирургического метода

Ампутация/экстирпация пульпы проводится в следующих случаях:

• консервативная терапия начального пульпита не дала ожидаемого результата;
• изначально диагностирован необратимый пульпит (длительная «пульпитная» боль, низкая электровозбудимость пульпы, расширенная периодонтальная связка на рентгене);
• пульпит развивается на фоне пародонтита или осложнен периодонтитом (на рентгене выявлены гранулематозные очаги или киста на верхушке корня зуба);
• пациент не согласен длительно лечить начальный пульпит;
• планируется протезирование зуба, разрушенного более чем на 2/3;
• механическое повреждение корней зуба.

Ампутационный метод лечения пульпита откладывают, если у пациента выявлены следующие заболевания:

• недавно перенесенный инфаркт;
• стоматит, герпес на губах, ОРВИ;
• гипертонический криз, высокие цифры а/д;
• низкие показатели свертываемости крови (риск обильного кровотечения);
• эпилепсия;
• судорожное сведение челюстей (невозможность открыть рот);
• врожденная микростомия (узкая ротовая щель);
• I и III триместр беременности (если у пациентки нет острой боли).

Витальная ампутация

Суть методики, которая иначе называется пульпотомией, заключается в частичном удалении пульпы. С помощью экстрактора стоматолог удаляет коронковую часть нервно-сосудистого пучка и его поврежденные части в корневом канале. При лечении многокорневых зубов врач по возможности сохраняет нерв хотя бы в одном канале. Однако для такого лечения есть строгое ограничение: возраст пациента до 45 лет. Нерв полностью удаляют при запущенном пульпите однокорневого зуба и в случаях запланированного протезирования.

Этапы лечения пульпита методом витальной ампутации:

• инъекция обезболивающего препарата;
• высверливание кариозных тканей и вскрытие пульпарной камеры;
• удаление коронковой части пульпы. Для остановки кровотечения стоматолог использует гемостатическую губку или ватный тампон;
• удаление поврежденной пульпы из зубного канала и его расширение специальными файлами;
• антисептическая обработка оперируемого зубного канала, его высушивание и пломбирование пластичной гуттаперчей;
• наложение на сохраненные участки пульпы лекарственной повязки с гидроксидом кальция и установка изолирующей прокладки, которая предупреждает раздражение живой пульпы пломбировочным материалом;
• временное пломбирование зуба;
• повторный рентген через 1–4 недели. При отсутствии воспаления и жизнеспособности сохраненной части пульпы устанавливают постоянную пломбу.

Витальная экстирпация

Этот метод называют витальной пульпэктомией. К полному удалению пульпы с помощью экстрактора прибегают, если некроз распространился на все корневые каналы или витальная ампутация не остановила воспаление.

Этапы витального метода лечения пульпита с полным удалением зубного нерва:

• местная анестезия;
• препарирование кариозной полости;
• экстракция коронковой части зубного нерва;
• поочередное расширение каналов и удаление корневой пульпы;
• антисептическая обработка, высушивание;
• поэтапное пломбирование каналов, наложение временной пломбы;
• через неделю установка постоянной пломбы.

Девитальная экстирпация

Девитальный метод лечения пульпита предполагает умерщвление зубного нерва с помощью мышьяковистой или параформальдегидной (менее токсичное средство) пасты. В отличие от витальной пульпэктомии, при таком способе болевые ощущения длятся еще несколько дней. Поэтому к экстирпационному методу лечения пульпита посредством девитализирующей пасты прибегают только в крайних случаях, например, при аллергии на анестетики и тяжелых сердечно-сосудистых патологиях с высоким риском развития аритмии.

Стоматолог минимально высверливает разрушенный кариесом дентин и обеспечивает доступ к пульпарной камере. Далее в сформированную полость закладывают девитализирующую пасту и закрывают временной пломбой. Длительность некротизации нерва зависит от типа используемого препарата и количества корней зуба:

• мышьяковистая паста — на однокорневом зубе умерщвляет пульпу в течение суток, на двух-/трехкорневом — в течение 2–3 дней;
• формальдегидная паста — на однокорневой зуб накладывают на одну неделю, на многокорневой — на 10–14 дней.

По истечении указанного срока пациент приходит на повторный визит. Доктор удаляет временную пломбу и затем пульпу, формирует полость в коронковой части зуба и расширяет корневые каналы. После антисептической обработки и высушивания зуб пломбируют. Так как после умерщвления нерва зуб совершенно не чувствителен к раздражителям, анестезия не требуется.

Девитальная ампутация

При извилистых корневых каналах девитализирующая паста не способна умертвить весь нерв. После удаления коронковой пульпы оставшиеся в корневых каналах нервно-сосудистые пучки пропитывают резорцин-формалиновой пастой. За 2–3 сеанса она мумифицирует корневую пульпу, предотвращая ее некроз.

После лечения пульпита методом девитальной ампутации с последующим применением резорцин-формалиновой пасты зуб приобретает розовый цвет и становится крайне хрупким. Повторно запломбировать такую единицу или установить на нее коронку не представляется возможным. Единственный способ восстановления зубного ряда — удаление резорцинового зуба, установка мостовидного протеза или дорогостоящая имплантация. Поэтому в современной стоматологии девитальный метод лечения пульпита с частичной ампутацией зубного нерва практически никогда не используют.

Другие способы лечения пульпита

Стоматологи используют аппаратные методы лечения пульпита на этапе консервативной терапии. В зависимости от наличия оборудования в клинике пациенту могут предложить:

• лазерное лечение — гелий-неоновый лазер уничтожает 99,9% бактерий, исключает повторное воспаление при витальной ампутации пульпы и распространение инфекции на периодонт. В итоге длительность лечения сокращается примерно в 2 раза. Дополнительно лазерная технология оказывает обезболивающий эффект и снижает отечность мягких десневых тканей;
• ультразвуковая терапия — низкочастотные УЗ-волны способствуют более активному проникновению лекарственных веществ в пульпу и активируют ее регенерацию;
• электрофорез — электротерапия малой мощности на область больного зуба улучшает доставку антибактериальных и обезболивающих препаратов непосредственно в пульпу. Однако этот метод имеет массу противопоказаний, например, наличие кардиостимулятора и высокая температура.

Заключение

Подводя итоги, перечислим основные моменты лечения пульпита:

• своевременное обращение за квалифицированной помощью повысит шансы на сохранение зубного нерва и успех консервативных методов лечения пульпита;
• биологическое лечение с сохранением пульпы целесообразно только у молодых пациентов и в срок до 3 дней от начала зубной боли;
• при более позднем обращении стоматолог может частично сохранить пульпу при условии локального воспаления;
• витальные способы лечения пульпита быстро устранят боль;
• применение девитализирующих паст, постепенно умерщвляющих нерв зуба, показано только в редких случаях;
• следует избегать использования резорцин-формалиновой пасты после лечения пульпита методом девитальной ампутации.

Для быстрого устранения «пульпитной» боли в любое время суток можно обратиться к дежурному стоматологу-терапевту. Врач проведет полную или частичную депульпацию и установит временную пломбу. При сильном разрушении коронковой части (до 2/3) и полном удалении пульпы рекомендуем укрепить зуб с помощью коронки. Таким образом вы сможете избежать удаления зубной единицы и дорогостоящей имплантации.

Обращайтесь в Центр инновационной стоматологии Regale. Опытные стоматологи быстро устранят зубную боль и установят качественную пломбу. Лечение пульпита с помощью стоматологического микроскопа исключит повторное воспаление пульпы и вторичный кариес.